• 【ID】P-6071
  • 【更新日】2024年4月11日
  • 【アクセス数】
  • 印刷する

各種申請書ダウンロード

◆下記からダウンロードしてご利用ください。

介護認定申請関係


ワード  要介護認定申請書(本人家族等から市役所へ)
PDFアイコン     要介護認定申請書(本人家族等から市役所へ)
PDFアイコン    介護保険取り下げ申請書

負担限度額関係

PDFアイコン     負担限度額認定申請書 ・ 同意書(本人家族等から市役所へ)

居宅介護支援事業所関係

エクセルアイコン  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
エクセルアイコン  要介護認定にかかる情報提供申請書(本人家族等から市役所へ)

住宅改修関係

エクセルアイコン  住宅改修費支給申請書
エクセルアイコン  住宅改修における理由書
エクセルアイコン  住宅改修承諾書
エクセルアイコン  住宅改修工事内容変更届
エクセルアイコン  住宅改修費支給申請取下げ申請書
エクセルアイコン  住宅改修費支給申請チェックリスト(事前申請用)
エクセルアイコン  住宅改修費支給申請チェックリスト(事後申請用)
ワード   委任状_福祉用具・住宅改修用

福祉用具関係

エクセルアイコン  福祉用具購入費支給申請書
エクセルアイコン  福祉用具購入費支給申請チェックリスト
エクセルアイコン  福祉用具貸与例外給付の確認申請書
エクセルアイコン  福祉用具貸与例外給付に関する医師の所見書
ワード   委任状_福祉用具・住宅改修用

その他

エクセルアイコン  入退所連絡票
エクセルアイコン  過誤申立書
ワード   事故報告書

このページの内容に関するお問い合わせ先

介護保険課

〒309-1292 桜川市岩瀬64番地2 岩瀬第2庁舎 1階

電話番号:0296‐75‐3158(直通)

ファクス番号:0296-75-4690

メールでお問い合わせをする

アンケート

桜川市ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。

Q.このページはお役に立ちましたか?