桜川市の被保険者の介護サービス計画等作成のために、要介護認定等に係る資料の提供を求める手続きは以下の通りです。
1．申請できる者
被保険者とケアプラン作成のために居宅介護支援契約を締結している居宅介護支援事業者等（施設等も含む）
2．提供できる資料
（1）認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）
- 申請時に、当該被保険者の同意が得られているものに限り、提供することができます。
（2）要介護認定判定結果
- 申請時に、当該被保険者の同意が得られているものに限り、提供することができます。
（3）主治医意見書
- 当該被保険者の主治医の同意が得られているものに限り、提供することができます。
3．申請方法
（1） 窓口申請 市役所岩瀬第2庁舎 介護保険課窓口
（2） 郵送申請 〒309-1292 茨城県桜川市岩瀬64-2
桜川市役所 介護保険課 宛に返信用封筒ご同封の上、ご郵送ください。
4．提供部数・費用等
資料の提供は同一の申請者につき1部に限ります。資料の提供に関する手数料は基本無料となります(但し、郵送申請の際の郵便料は返信分も含め実費負担ください)。
5．申請書類
申請に必要な書類は、申請者により異なります。
下記フローチャートから確認してください。
＜フローチャート＞
Q.被保険者とケアプラン作成のために居宅介護支援契約等を締結している居宅介護支援事業者等（施設等を含む）である。
→はい →Q．桜川市と介護認定等資料の提供について覚書を締結したことがある。
→いいえ →申請書類（A）に進む
→はい →申請書類（B）に進む
→いいえ →申請書類（C）に進む
（A）に該当する事業者の必要書類
【必要書類等】
（1）介護認定等資料の提供に関する覚書（第2号様式、両面印刷／2部）※押印欄あり
（2）桜川市介護認定等資料申請書（第1号様式）
（3）申請者の本人確認書類及び従業員証明の提示ないし写しの提出（例：ケアマネ証と従業員証）
（4）返信用封筒（郵送申請の場合のみ）※140円切手貼付
申請書類様式及び記載例のフォーマットは、ページ下部の添付書類にあります。
※必ず、「記載例」を確認し、作成及び提出をお願いします。
（B）に該当する(既に覚書を締結済みの)事業者の必要書類
【必要書類等】
（1）桜川市介護認定等資料申請書（第1号様式）
（2）申請者の本人確認書類及び従業員証明の提示ないし写しの提出（例：ケアマネ証と従業員証）
（3）返信用封筒（郵送申請の場合のみ）※140円切手貼付
申請書類様式及び記載例のフォーマットは、ページ下部の添付書類にあります。
※必ず、「記載例」を確認し、作成及び提出をお願いします。
（C）個人による申請について
主治医意見書や認定調査票等資料を個人で請求される方は、介護保険課 認定グループまでお問い合わせください。6．その他
代表者名・事業所名等の変更に伴い、要介護認定等資料の提供に関する覚書(様式第2号)記載の事項を変更する必要が生じた場合、要介護認定等資料の提供に関する覚書変更届を適宜ご提出ください。但し、法人名の変更の際には、再度の覚書提出が必要になりますので、ご留意ください。
