予防接種委任状について～保護者が同伴できない場合～
16歳未満のお子さんの予防接種は、保護者（父母等親権を行う者または後見人）が同伴することが原則です。
しかし、保護者が同伴できない場合に、お子さんの健康状態を普段より熟知する親族等で適切な方が、保護者より委任を受け、同伴することで予防接種を受けることができます。この場合は委任状が必要です。
※委任状は、予防接種を受ける際、予診票に添えて医療機関に提出します。
| 代理人（同伴者） | 代理人（同伴者）となれるのは、お子さんの健康状態を普段より熟知する親族等で適切な方です。 |
| 委任状記入者 | 保護者（父母等親権を行う者または後見人）が記入します。 |
| 予診票：保護者自署欄 （代理人が同伴する場合） |
予診票保護者自署欄は、保護者より委任を受けた「代理人（同伴者）」が自署します。 |
| 委任状配布場所 | 委任状は下記関連ファイルからダウンロードいただけます。また、市役所各庁舎（岩瀬庁舎健康推進課、岩瀬・大和・真壁総合窓口課）に設置しています。各庁舎総合窓口課では土日祝日（8時30分～17時15分）でも受け取り可能です。 |
