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生活・手続き

各種申請書ダウンロード

◆下記からダウンロードしてご利用ください。

介護認定申請関係                   
 『ワード』の画像  要介護認定申請書(本人家族等から市役所へ)
  『『『『PDFアイコン』の画像』の画像』の画像』の画像    要介護認定申請書(本人家族等から市役所へ)(新しいウインドウで開きます)
  『『『『PDFアイコン』の画像』の画像』の画像』の画像    介護保険取り下げ申請書(新しいウインドウで開きます)

負担限度額関係                    
  『『『『PDFアイコン』の画像』の画像』の画像』の画像     負担限度額認定申請書 ・ 同意書(本人家族等から市役所へ)(新しいウインドウで開きます)

居宅介護支援事業所関係                
 『エクセルアイコン』の画像  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
 『エクセルアイコン』の画像  要介護認定にかかる情報提供申請書(本人家族等から市役所へ)

住宅改修関係                     
 『エクセルアイコン』の画像  住宅改修費支給申請書
 『エクセルアイコン』の画像  住宅改修における理由書
 『エクセルアイコン』の画像  住宅改修承諾書
 『エクセルアイコン』の画像  住宅改修工事内容変更届
 『エクセルアイコン』の画像  住宅改修費支給申請取下げ申請書
 『エクセルアイコン』の画像  住宅改修費支給申請チェックリスト(事前申請用)
 『エクセルアイコン』の画像  住宅改修費支給申請チェックリスト(事後申請用)
 『ワード』の画像   委任状_福祉用具・住宅改修用

福祉用具関係                     
 『エクセルアイコン』の画像  福祉用具購入費支給申請書
 『エクセルアイコン』の画像  福祉用具購入費支給申請チェックリスト
 『エクセルアイコン』の画像  福祉用具貸与例外給付の確認申請書
 『エクセルアイコン』の画像  福祉用具貸与例外給付に関する医師の所見書
 『ワード』の画像   委任状_福祉用具・住宅改修用

その他                        
 『エクセルアイコン』の画像  入退所連絡票
 『エクセルアイコン』の画像  過誤申立書
 『ワード』の画像   事故報告書

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

岩瀬第2庁舎 1階 〒309-1292 桜川市岩瀬64番地2

【電話番号】0296‐75‐3158(直通)
【ファックス番号】0296-75-4690

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