様式第３号（第３条関係）
図書館資料賠償免除届
　　
　年　　月　　日

桜川市教育委員会　様
（指定管理者）

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　図書利用カード番号　　　　　　　　　　　

※紛失等の状況

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※公的機関が発行する証明書（写し）を添付してください。
　　　（□火災証明書　□罹災証明書　□その他）

※盗難届・受理番号