様式第１号（第２条関係）
図書館資料（汚破損・紛失）弁償届

届出日　　　年　　月　　日　

桜川市教育委員会　　様
　　（指定管理者）

　　　利用者カード番号
　　　氏名
　　　住所

電話番号１：　　　　　　　　　　　電話番号２：

弁償対象資料の引き取りを希望しますか？　　□　はい　　□　いいえ

資　料　名：

巻次／巻号：
資料番号　：　　　　　　　　　　ＩＳＢＮ：

職員記入欄

同一資料・代替資料（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　ＩＳＢＮ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

受付日　　　　　　　　　　　受領日　　　　　　　　　　　除籍日　　　　　　　　　

受付者　　　　　　　　　　　受領者　　　　　　　　　　　除籍者