様式第１２号（第２８条関係）
登録（変更・再交付）申込書		
	利用者番号	
フリガナ									
　									
		旧利用者番号	
									
　	〒	
		連絡先２		
（申込者が小学生以下の場合）	
備考	
※　市外から通勤・通学している方は、以下をご記入ください。	
勤務先
学校名	（　　　　学年）	
所在地	〒
桜川市　　　　　　　　　　　　　　　TEL	

職員記入欄	住所確認	□ 免許証　□ 保険証　□ マイナンバーカード　□ その他（　　　）	
	在勤在学確認	□ 在勤証明書　　□ 社員証　　□ 学生証　　□ その他（　　　）	
	登録日		登録者		確認者