様式第１号（第１１条関係）
　	No.	
複写申込書(図書資料用)	
年　　月　　日

　　　桜川市教育委員会　様
　　　　（指定管理者）

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　この複写は、私の研究等の目的のみに利用し、これによって生じる著作権等の問題については、私が全てその責任を負います。	
資料名(書名)	複写箇所(ページ)	白黒・カラー	枚数	金額	
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合計	　	　	枚	円