様式第９号（第１２条関係）

　　年　　月　　日　　

桜川市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

空家等の除却補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号で交付決定のあった補助金に係る補助対象工事については、次のとおり完了したので、桜川市空家等の除却補助金交付要項第１２条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

空き家の所在	桜川市	
交付決定日及び発送番号	年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実績金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
関係書類
1.工事契約書の写し（変更のあった場合は、変更後の工事契約書）
2.工事施工写真（着工前後の写真を含む）
3.工事費請求書の写し又は領収書の写し
4.産業廃棄物管理票の写し
5.その他市長が必要と認める書類