様式第１１号（第１４条関係）

　　年　　月　　日　　

桜川市長　様

請求者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

空家等の除却補助金交付請求書

　空家等の除却補助金を次のとおり請求いたします。

補助金請求額		
振込先	金融機関名		
		店名		
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
備　考		
注）請求者と口座名義人が違う場合は、その理由を備考欄に記入してください。