様式第７号（第１０条関係）

年　　月　　日

桜川市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

空家等の除却補助金変更承認申請書

　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号で交付決定のあった補助金に係る補助対象工事については、次のとおり変更したいので、桜川市空家等の除却補助金交付要項第１０条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1.補助対象事業の変更	
変更の内容及び理由		
変更後の工事見積額	円（税込）	
	（うち補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）	
2.補助対象工事の中止若しくは廃止	
中止又は廃止の理由		
（備　考）
1.この申請書は、必要事項を記載の上、関係書類（工事見積書等）とあわせて提出してください。