様式第５号（第７条関係）
共　有　者　同　意　書
桜川市長　様

共有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

共有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

共有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

共有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

共有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

次の土地に存する空家等の全部又は一部を除却することに同意します。
また、空家等の除却について問題が発生した場合は申請者と解決します。

所 在 場 所	桜川市	

（備　考）
１．この同意書は、調査対象空家等が共有である場合に提出してください。
２．共有者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞ
れ記載してください。
３．氏名の記載を自署で行う場合、押印を省略することができます。