様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日　　

桜川市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

空家等の除却補助金交付申請書

空家等の除却工事を行うに当たり、その費用の一部に補助金の交付を受けたいので、桜川市空家等の除却補助金交付要項第７条第３項の規定に基づき、関係書類を添えて、次のとおり申請します。また、調査のため、市職員等が敷地内に立ち入ることを了承いたします。

空き家の概要	所在地	桜川市	
	構造	木造　　　　　　　　　　その他	
	延床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
除却工事の概要
（予定）	工事予定業者	住所	
		氏名	
	工期	工事着手予定年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　日から	
		工事竣工予定年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　日まで	
	請負予定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）	
		（うち補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）	
特記事項
（除却後の土地の用途又は管理方法）	

（備　考）
1.この申請書は、必要事項を記載の上、関係書類（自らが補助対象要件に該当することを証する書類及び工事見積書）とあわせて提出してください。