様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日　　

桜川市長　様

申請者　住　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

不良住宅調査依頼書

空家等の除却工事を行いたいので、桜川市空家等の除却補助金交付要項第７条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて、次のとおり調査を依頼します。また、調査のため、市職員等が敷地内に立ち入ることを了承いたします。

空家の概要	所在地	桜川市	
	構造	木造　　　　　　　　　　その他	
調査依頼日	希望日時	第1希望　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　午　前　・　午　後	
		第2希望　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　午　前　・　午　後	
備　考		

（備　考）
1.添付書類　空家等の位置がわかる住宅地図等
　　　　　　空家等の所有若しくは管理していることを示す書類