様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日

桜川市長　様
理事長　　　

公益社団法人桜川市シルバー人材センター補助金概算払精算書

年　　月　　日付け　　第　　　号で確定通知のあった、公益社団法人桜川市シルバー人材センター補助金について、次のとおり補助金を交付されたく、公益社団法人桜川市シルバー人材センター補助金交付要項第９条の規定により次のとおり精算します。

補助金交付確定額　　　　　金　　　　　　　　　　円
概算払受領済額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
精算額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
追加請求額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
返納額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

振込口座

金融機関名　支店名　預金種目　普通・当座

口座番号　カナ　口座名義人