様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
　　　　　　　　
桜川市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
理事長

公益社団法人桜川市シルバー人材センター補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった補助金について、概算払を受けたいので、公益社団法人桜川市シルバー人材センター補助金交付要項第６条第２項の規定により請求します。

補助金交付決定額　　　　円
概算払請求額　　　　　　円
振込口座

金融機関名　支店名　預金種目　普通・当座

口座番号　カナ　口座名義人