様式第７号（第８条関係）
事　前　調　査　表
　　　　年　　月　　日
申　請　地	桜川市	
		
予定建築物等	□自己用住宅　 □自己用住宅以外（　　　　　　　　　　　　　　 ）	

区分	調　　査　　欄	確認日	相手方職氏名	
道

路	〈名称〉　　道　　　　　　線 　□道路法24条要
〈幅員〉　　　　ｍ ～ 　　ｍ 　□道路法32条要	／	課
	
	〈種別〉建築基準法42条　 項　 号
茨城県指定道路地図の表示（有□・無□）	／	課
	
	〈名称〉　　道　　　　　　線 　□道路法24条要
〈幅員〉　　　　ｍ ～ 　　ｍ 　□道路法32条要	／	課
	
	〈種別〉建築基準法42条　 項　 号
茨城県指定道路地図の表示（有□・無□）	／	課
	
	〈名称〉　　道　　　　　　線 　□道路法24条要
〈幅員〉　　　　ｍ ～ 　　ｍ 　□道路法32条要	／	課
	
	〈種別〉建築基準法42条　 項　 号
茨城県指定道路地図の表示（有□・無□）	／	課
	
水
路	□水路使用許可要（手続状況：　　　　　　　  ）
□上記許可不要（理由：　　　　　　　 　　　 ）	／	課
	
給
水	□公営水道利用可能
□上記利用不可能（理由：　　　　　　　　　  ）	／	課
	
排水
施設	□農業集落排水処理施設の処理区域内
□上記区域外	／	課
	
農

地	□農業振興地域内の農用地区域内
□上記区域外	／	課
	
	□農地転用許可要（手続状況：　　　　　　　　）
□上記許可不要（理由：　　　　　　　　　　　）	／	局
	
そ
の
他	□土砂等による埋立ての許可要（手続状況：　　　　 ）
□上記許可不要（理由：　　　　　　　　　　　）	／	課
	
	□周知の埋蔵文化財包蔵地等該当
□上記非該当	／	課
	
	□土砂災害警戒区域等該当（□特別警戒区域該当）
□上記非該当	／	課

裏　面

（備　考）
１．この事前調査表は、必要事項を記載の上、関係法令の手続の進捗を証する書面の写し
　　とあわせることで、開発区域の面積が1,000㎡未満の開発行為にあっては、公共施設
の管理者の同意書（様式第６号）に代えることができます。
２．申請者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代
表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．道路の欄は、開発区域に接し、又は開発区域内に存する道路に関し建築基準法上の種
別については所管の特定行政庁に、その他の項目については道路管理者にそれぞれ確
認してください。ただし、次のいずれかに該当する場合は、特定行政庁への確認は必
要ありません。
（１）道路法の認定を受けている路線で、かつ、幅員４ｍ以上の道路の場合
（２）道路種別が茨城県指定道路地図で公開されている場合
４．水路の欄は、開発区域に接し、又は開発区域内に存する水路について記載してくださ
　　い。
５．給水の欄は、配水管の状況等を水道事業者に確認し、公営水道の利用が施工上可能か
どうかを検討した上で、その結果を記載してください。
６．農地の欄は、開発区域内に登記上の地目又は現況が農地である土地が存する場合に記
載してください。
７．土砂等による埋立ての許可については、開発区域内に土砂等の搬入を行う場合に記載
してください。
８．水路使用許可、農地転用許可、土砂等による埋立ての許可が必要な場合における手続
状況の欄は、未申請、申請済又は許可済のいずれかを記載してください。
９．必要事項に漏れや明白な錯誤などがある場合、公共施設の管理者の同意書に代わるも
のとして取扱うことができないおそれがあります。