様式第２号（第６条関係）
自己用住宅を建築する旨の申立書
１	現
住
居
関
係	住　所		
				
		住　宅
種　別	□自宅（□持家 □同居） □借家（□公営住宅 □社宅 □寮 □その他）
□その他（　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　  ）	
		同　居
家　族	□子　　□配偶者　 □父母　　□祖父母　　□孫
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	合計　　　人	
２	職　　　業		
３	勤
務
先	名　称		
		所在地
（連絡先）	
（℡　　　　　－　　　　－　　　　　）	
４	自己用住宅
が必要な理
由　　　　		

５	土地の選定
理　　　由		
			
６	同　　居
予　　定
家  　族	氏　　名	年齢	続柄	氏　　名	年齢	続柄	
			歳			歳		
			歳			歳		
			歳			歳		
			歳			歳		
			歳			歳		

上記のとおり相違ありません。
申 請 者	〈氏名〉	
現 住 居
所 有 者	〈住所〉
〈氏名〉
（℡　　　　　－　　　　－　　　　　）	

（備　考）
ア．２欄及び３欄は、申請者の職業及び勤務先を記載してください。
イ．現住居所有者の欄は、現住居所有者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地
を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。ただし、現住
居の入居契約書の写し等を添付する場合は、記載を省略することができます。