様式第１号（第３条関係）

景観形成基準適合証交付申請書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり景観形成基準適合証の交付を求めます。

申
請
区分	□ 現に所有する建築物	
	□ 建築物の建築等に関する計画	
		□ 新築、増築、改築又は移転　	
		□ 外観の過半を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更	
建
築
物
の
場
所	地名地番	桜川市	
			
	上記土地の面積	㎡ 	
	景観計画区域	□ 重点地区内（名称：　　　　　　　　　　　　）	
		□ 重点地区外	
	区域区分	□ 市街化区域内　　□ 市街化調整区域内	
	用途地域	　	
工事着手予定年月日	　　　　年　 　　　　月　 　　　　日 	
工事完了予定年月日	　　　　年 　　　　　月　　 　　　日 	
建築物の
設計又は
施行方法	主要用途		
		　□ 住居系　 □ 商業系　 □ 工業系 　□ その他	
	敷地面積	㎡	
	構　　造		床 面 積	㎡	
	階　　数		高　　さ	ｍ	

（第２面）
区分	左記の景観形成基準との適合に関する所見等	

形
態
意
匠
の
制
限	
形

態		

			

色

彩		

			

高さの
制限等		

		

壁面の
位置の
制限等		

		

（備　考）
１．この申請書は、必要事項を記載の上、所定の添付図書（位置図、現況写真、配置図、
立面図その他参考となるべき事項を記載した図書）とあわせて主管課に提出してくだ
さい。
２．申請者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代
表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．□欄は、該当するものにチェックを入れてください。なお、()欄がある場合は、適宜
補記してください。
４．地名地番は、申請に係る建築物の存する土地の所在及び地番を漏れなく全て記載して
ください。
５．第２面は、申請に係る建築物について景観形成基準との適合に関する所見や適合を図
るために配慮した事項などをできる限り具体的に記載してください。