別記様式(第2条関係)
再就職者から依頼等を受けた場合の届出
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

桜川市等公平委員会委員長　様

　地方公務員法（昭和２５年法律第２６１号）第３８条の２第７項規定に基づき、下記のとおり届出をします。この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。

１　届出者
（ふりがな）（　　　　　　　　　　　）
氏名	生年月日（年齢）
　　　　　　年　　月　　日（　　歳）	
所属
	職	

２　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
（ふりがな）（　　　　　　　　　　　）
氏名	要求又は依頼が行われた日時
　　　　　　年　　月　　日　　　時	
再就職者が勤務する営利企業等の名称
	営利企業等における再就職者の地位（役職等）	
離職時の所属
	離職時の職	

３　要求又は依頼の内容

公平委員会記入欄	
受理番号