様式第１号の１（第５条関係） 

年　　　月　　　日 

桜川市教育委員会 
教育長 　　　　　　　　　様 

申請者
所在地
書店名 
代表者名 

桜川市英語検定料助成金交付申請書兼請求書

桜川市英語検定料助成金交付要領第５条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

記

１ 助成金交付申請(請求)額 　　　　　　　　円 
２ 添付書類 
□ 桜川市英語検定料助成対象者名簿（様式第３号） 
３ 振込先 
金融機関名		支店名等		
金融機関コード		店舗コード		
預金種別	普通・当座	口座番号		
口座名義人	フリガナ