様式第5号(第10条関係)

事故報告書

　　年　　月　　日　　

　　桜川市長あて

(占用者)　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

　下記の通り報告します。

記

路線名及び箇所	路線名：　　　　　　　　　　(電線共同溝名　　　　　　　　)
場所：	
事故発生日時	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分	
事故処理終了日時	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分	
他の占用者への影響	あり・なし　　(電話　　　　　　　　　　)	
他の占用者への連絡	　	
事故処理に携わった責任者	氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話	
報告書作成者	氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話	
事故の状況	　	
処理の方法	　	
その他	　	
添付書類