様式第3号(第9条関係)

電線共同溝入溝承認申請書

　　年　　月　　日　　
　　桜川市長あて
(入溝者)　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

　下記の通り電線共同溝に入溝したいので申請します。

記

1　入溝箇所　　　路線名：　　　　　　　　　　　(電線共同溝名：　　　　　　　　)
　　　　　　　　場所　自：　　　　　　　　至：　　　　　　　　(上り線：下り線)
2　入溝目的
3　入溝期間　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで
　　　　　　　監督責任者
4　入溝者等　　入溝責任者
　　　　　　　会社名
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名
　　　　　　　電話
　　　　　　　入溝者総数　　　　　　　　　　名
5　火気使用　　(1)　あり　「防火責任者　　　　　　　　　　」
　　　　　　　(2)　なし

電線共同溝入溝承認書

　上記申請について、次の条件を付して承認する。
　事故等異常が発生したときには、速やかに道路管理者及び関係機関に連絡すること。
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
桜川市長　　　　　　　　　　印