様式第1号(第7条関係)

電線共同溝占用工事施工承認申請書

　　年　　月　　日　　

　　桜川市長あて

(占用者)　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

　下記により工事施工したいので申請します。

記

占用許可	第　　　　　号	許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
路線名	　	電線共同溝名	　	
場所	　桜川市　　　　　　　　　　番地　内・先	
目的	　	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
工事名	　	
工事内容	　	
施工方法	直営・請負
　施工業者　住所
　　　　　　業者名
　　　　　　担当者
　　　　　　連絡先	
規模・数量	　	
添付図面等	位置図、平面図、縦断図、施工計画書	

電線共同溝占用工事施工承認書

　上記についてこれを承認する。ただし工事の施工に当たっては桜川市電線共同溝管理規程及び同保安細則を厳守すること。
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
桜川市長　　　　　　　　　　印