様式第５号（第１２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
桜川市長　　様
申請人　　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

桜川市荒廃農地解消補助事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付で桜農林指令第　号で交付決定の通知がありました補助事業等が完了しましたので、桜川市荒廃農地解消事業補助金交付要綱第12条の規定により報告いたします。

１　補助対象事業名　　①再生作業
②土壌改良

２　対象農地　

　　　　　　　　桜川市　　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　m2

３　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　 円

４　添付書類

　　　　　　（１）事業実績書

５　事業完了年月日