様式第３号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
桜川市長　　様
申請人　　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　桜川市荒廃農地解消事業補助金変更申請書

　　　　　年度において、下記のとおり事業を変更するので桜川市荒廃農地解消事業補助金交付要綱に基づき申請致します。

記

１ 変更内容		
２ 変更理由		
３ 対象農地	桜川市　　　　　　　　　　番地	面積　　　　　　　　㎡	
●必要書類
（１）　対象農地の現況を写した写真
（２）　対象農地の分かる図面等（どこで写真を撮ったか分かるように）
（３）　変更にかかる金額が分かるものがあれば金額の分かるもの