様式第１号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
桜川市長　　様
申請人　　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

桜川市荒廃農地解消事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、下記のとおり事業を実施するので桜川市荒廃農地解消事業補助金交付要綱に基づき補助金を交付されるよう申請致します。

記

１ 事業の目的	荒廃農地の再生を図るため	
２ 事業名
※数字を○で囲む	１再生作業　２土壌改良	
３ 補助対象者
※数字を〇で囲む	1人・農地プランに位置付けられているまたは位置付けられること
が確実であると見込まれる中心経営体
２認定農業者　３認定新規就農者　４集落営農組織	
４対象農地	桜川市　　　　　　　　　　番地	面積　　　　　　　　㎡	
５ 交付申請額	※　　　　　　　　　　　 　 円	※記載しないでください	
６ 補助金振込先	口座名義人	フリガナ		
		氏　　名		
	指定口座	金融機関名
	支店名
	
		普 通 ・ 当 座	口座
番号		

●必要書類
（１）　対象農地の現況を写した写真
（２）　対象農地の分かる図面等（どこで写真を撮ったか分かるように）
（３）　事前に金額が分かるものがあれば金額の分かるもの