様式第１号（第４条関係）

　年　　月　　日

桜川市長　　　　　　　　　殿
                            
住　　　所
融資機関名
代表者名

　　　　　　　農協系統農業災害資金利子助成補助金交付申請書

農協系統農業災害資金利子助成補助金交付要項（平成２６年２月上中旬の大雪等による災害）第４条第２項に基づき、利子助成補助金の交付について、下記のとおり申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　申請金額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　内　　　容
別添「農協系統農業災害資金利子助成明細表」のとおり

３　受領方法　　口座振替払
振込先金融機関		
口座番号		
口座名義

（カナ）