様式第5号(第20条関係)

真壁伝承館使用料返還承認(不承認)通知書

番号
年　　月　　日

　(申請者)　　　　　　　　　　様

桜川市教育委員会　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで請求のあった真壁伝承館使用料の返還について、次のとおり承認(不承認)します。	
許可をした施設名	　	
許可をした使用日時	　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで
　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで	
納付済使用料の金額	円	
返還額	円	
返還の事由	　	
不承認の場合はその理由	　	
備考