様式第4号(第20条関係)
真壁伝承館施設使用料返還請求書	
年　　月　　日

桜川市教育委員会　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　真壁伝承館の施設の使用中止により納入済の使用料を返還していただきたく、次のとおり請求します。	
施設	□会議室1―(A)　　□会議室1―(B)　　□会議室2　　□会議室3
□創作室　　□和室　　□調理室　　□音楽スタジオ
□ホール　　□市民ロビー	
附属設備器具	□音響装置　　□映像装置　　 □ピアノ 　　□ロールバックチェアー
□映像音響装置　□炉　□移動用スクリーン　□移動用プロジェクター	
使用団体	名称	　	
	代表者	　	
	電話番号	　	
使用日時	　　　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで
　　　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで	
使用中止の理由	　	
納付済使用料	円	
振込先	　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店　　　普通・当座	
	フリガナ	口座番号	
	名義人	　	
※備考　申請に当たっては、真壁伝承館施設使用減免使用許可書及び領収書を添付してください。

処理欄

受付
	処理

済・未済

	館長	副館長	主担当	副担当