様式第3号(第16条関係)
真壁伝承館施設使用(減免使用)許可書

番号
年　　月　　日

(申請者)　　　　　　　　　　様
桜川市教育委員会　　　　　　　
　真壁伝承館の施設使用を次のとおり許可します。
施設	□会議室1―(A)　　□会議室1―(B)　　□会議室2　　□会議室3
□創作室　　□和室　　□調理室　　□音楽スタジオ
□ホール　　□市民ロビー	
附属設備器具	□音響装置　　□映像装置　　　□ピアノ　　□ロールバックチェアー
□映像音響装置　□炉　□移動用スクリーン　□移動用プロジェクター	
使用団体	名称	　	
	代表者	　	
	電話番号	　	
使用日時	　　　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで
　　　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで	
使用人数	　	
減免の理由	　	
※使用料	　	
使用の条件	　	
(使用上の注意事項)
1　使用目的以外に使用しないでください。
2　指定された場所以外での飲食及び喫煙はしないでください。
3　危険物の持込み及び火気の使用はできません。
4　施設等を破損し、又は汚損するおそれのある行為はしないでください。
5　準備、後片付け及び清掃は、使用者が責任を持って行ってください。
6　その他使用に当たっては、担当職員の指示に従ってください。
7　特別の場合を除き、使用3日前までに、変更・取消しの届け出がない限り、納付した使用料は返還しません。