様式第2号(第15条関係)
真壁伝承館施設使用(減免使用)許可申請書	
年　　月　　日

桜川市教育委員会　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　真壁伝承館の施設を使用(減免使用)したいので、次のとおり申請します。
	
施設	□会議室1―(A)　　□会議室1―(B)　　□会議室2　　□会議室3
□創作室　　□和室　　□調理室　　□音楽スタジオ
□ホール　　□市民ロビー	
附属設備器具	□音響装置　　□映像装置　　　□ピアノ　　□ロールバックチェアー
□映像音響装置　□炉　□移動用スクリーン　□移動用プロジェクター	
使用団体	名称	　	
	代表者	　	
	電話番号	　	
使用日時	　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで
　　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用人数	人	
減免の理由	　	
※使用料	円	
備考	　	
　※の欄は記入しないでください。
処理欄

受付
	予定表への記録
済・未済
使用料　　有・無
減免　　　有・無	館長	副館長	主担当	副担当