様式第2号(第7条関係)
介護予防・日常生活支援総合事業　利用申請書

　桜川市長　　様　　　次のとおり申請します。
※太枠内の必要事項を記入してください。	申請年月日	年　　月　　日	
被保険者（総合事業の利用を希望している方）	被保険者番号											生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	フリガナ
氏名	　			
			性　　別	男　　・　　女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
	現在(最終)の要介護認定区分
	該当に○
なし
要介護状態区分　１　２　３　４　５　　　
要支援状態区分　１　２	
		有効期間　　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日	

（窓口来庁者）
提出代行者	該当に○　・地域包括支援センター　・居宅介護支援事業者　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	名称・住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
	　　　
電話番号	

現在利用中又は希望するサービス	該当に○
訪問型サービス
【週１回程度、自宅で掃除や買い物等の生活援助を受けるサービス】
通所型サービス（基準緩和型を含む）
【週１回程度、施設で運動やレクリエーションを行うサービス】	

受理年月日	（１）	基本チェックリストの実施について
私は、桜川市介護予防・日常生活支援総合事業を利用するに当たり、基本チェックリストを行うことに同意します。
（２）	地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントを実施するに当たり、被保険者本人の状況を把握する必要があるときは、基本チェックリスト等の内容を桜川市から地域包括支援センター等関係機関に提供することに同意します。

　　　　　　　本人氏名