様式第３号（第６条関係）
     年　　月　　日
　　
農業委員応募届出書

桜川市長　様

（ふりがな）
氏　　名		性　別	
	                                  
　　　　　　　　　　　　　　　　　	男　・　女	
住　　所	〒　　　　‐

	職　業	

生年月日	　　　年　　　　月　　　　日生（満　　　歳）	
電話番号	  　　　　　　（　　　　　　）	
経　　歴

	
 農業経営の状況	 主な経営作目：

	

認定農業者の有無	
有　　・　　無
	
応募の理由	

	
農業委員・農地利用最適化推進員の応募の有無	 農業委員・農地利用最適化推進員の両方に

　応募している  ・　応募していない