様式第4号（第10条関係）
第　　 号
　　年　月　日

　　　　　　　　　　　様

桜川市長　　　　　　　　

新生児聴覚検査費用助成金支給（不支給）決定通知書

　　　年　　月　　日に申請及び請求のありました新生児聴覚検査費用助成金の支給については、審査の結果、下記のとおり決定しましたので、お知らせいたします。

記

申請者	
氏　　名	　	
	
住　　所

支　　　給	
□　する
	
支給金額	　　　　　　　円	
	
□	しない
	
不支給の理由		

支払予定日
	　　　　　　　　　　
　年　　月　　日