様式第3号（第10条関係）
新生児聴覚検査費用助成金支給申請及び請求書

　　　　　　　　年　　　月　　　日　

桜　川　市　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請・請求者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　桜川市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続　柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記について、桜川市新生児聴覚検査実施要項第10条第2項に基づき、申請及び請求します。

新生児氏名	
男・女	生年月日	　 年　　月　　日生	
検査内容	検査
方法	検査日	助成
上限額（A）	支払額（B）	請求額
（A）又は（B）いずれかの少ない額	
初回検査
(１回目)	自動
ＡＢＲ	　年　月　日
（生後　 日）	3,000円	
円	
円	
	ＯＡＥ	　年　月　日
（生後　 日）	2,000円	
円	
円	
確認検査
(２回目)	自動
ＡＢＲ	　年　月　日
（生後　 日）	3,000円	
円	
円	
	ＯＡＥ	　年　月　日
（生後　 日）	2,000円	
円	
円	
	合計	円	
【振込先】
金融機関名	支店名	預金種目	
		普通
当座	
ふりがな		口座番号								
口座名義人										
注意　　申請・請求者本人名義の口座を記入してください。

添付書類
（１）検査結果を記入した新生児聴覚検査受診票
（２）医療機関等発行の領収書の写し（新生児聴覚検査を行ったことが分かるもの）