様式第１号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　交付No.　　　　
新生児聴覚検査受診票
表面及び裏面の太枠内に必要事項を記入の上，医療機関にお持ちください。
フリガナ
新生児氏名	
男・女
（名前が決まっていない場合は，空欄で結構です。）	生年月日	
年　　月　 日生
	
フリガナ
保護者氏名		生年月日	年　　月　 日生	
住所	　　　　　　 
茨城県桜川市
　　　　　　　	TEL		
　上記の児の新生児聴覚検査の実施を依頼します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
桜川市長　
　委託医療機関等の長　　	
初回検査	検査日	年　　　月　　　日（生後　　　日）	
	検査方法	□自動ABR（ABRを含む）　 □OAE	
	検査結果	【右耳】   □パス（反応あり）  □リファー（要再検査）
【左耳】   □パス（反応あり）  □リファー（要再検査）	
確認検査	検査日	年　　　月　　　日（生後　　　日）	
	検査方法	□自動ABR（ABRを含む）　 □OAE	
	検査結果	【右耳】   □パス（反応あり）  □リファー（要精密検査）
【左耳】   □パス（反応あり）  □リファー（要精密検査）	
連絡事項	□無
□有（精密検査機関：        　　　　　　　　　を紹介）
その他（                                      ）	
医療機関名及び担当医師氏名
助産所名及び担当助産師氏名

	請求金額　　　　　　　　　　円

（新生児聴覚検査1回につき，
自動ABR（ABRを含む）は3,000円を，
OAEは2,000円を上限とします。）	
(注)受診手続等については，裏面を見てください。

保護者の方へ　　　　　　　　　　　　
　　使用前に必ずお読みいただき，必要事項をご記入ください。

１　本受診票を使用するときは，表面及び裏面の太枠内に必要事項を記入の上，母子健康手帳を添えて，委託医療機関等の窓口に提出してください。
２　この受診票は，本人以外は使用できません。また，他の市町村に転出したときは，この受診票は使用できなくなります。
３　茨城県外の医療機関等においては，この受診票が使用できない場合があります。必ず受診する前に桜川市役所健康推進課にお問い合わせください。

同意書

１　新生児聴覚検査の費用について
　　　この受診票を使用して新生児聴覚検査を受けるときは，その費用のうち，自動ABR（ABRを含む）による検査は1回３，０００円までを，OAEによる検査は1回２，０００円までを助成します。 この額を超えた額は，自己負担となります。

２　受診票の提出について
この受診票は，料金審査，公費負担並びに受診券の発行及び管理を行うため，茨城県国民健康保険団体連合会及び桜川市に提供されます。

上記１及び２について同意します。

保護者署名　　　　　　　　　　　　　　

委託医療機関等へのお願い
１　受診者がこの受診票を提出したときは，受診票に記載された新生児聴覚検査を公費（初回検査：おおむね生後３日以内に実施，確認検査：おおむね生後１週間以内に実施した新生児聴覚検査について自動ABR（ABRを含む）は１回3,000円，OAEは1回2,000円が上限）で取り扱ってください。
上限額を超えた費用については，受診者から収受してください。
２　新生児聴覚検査の費用の請求は，別に定める請求書にこの受診票を添えて１か月分を取りまとめの上，翌月の１０日までに行ってください。