様式第1号(第6条関係)

市税過誤納金返還金請求書

年　　月　　日

　桜川市長　　　　様

(請求者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	　	

　桜川市市税過誤納金返還金に関する事務取扱要綱第6条の規定により、次のとおり過誤納金返還金の支払を請求します。

支払請求金額	円	
還付不能額の算定根拠	過誤納金の内訳	
	還付不能額の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
還付不能額に係る利息相当額の算定根拠	納付した日から支払決定日までの利息相当額の内訳	　	
	利息相当額の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	普通
当座	口座番号	
過誤納を生じた原因	　	
処理の概要	　	
支払決定年月日	　	　	　課長	課長補佐	係長	主担当	副担当	
年　　月　　日