様式第１号（第５条関係）

桜川市サイクルサポートステーション登録申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
桜川市長　　　 　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
（申請者）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

法人等の名称　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　 　 　  　　　

　本要綱を順守し、桜川市サイクルサポートステーションへの登録を申請いたします。

１　登録施設情報
登録施設	名称
住所	
担当者連絡先	担当者名
電話／FAX	
営業日時	営業日
営業時間	

２　貸与を希望する物品
物品名	希望の有無
（〇、×をご記入ください）	
のぼり		
ステッカー		
サイクルラック		
空気入れ		
自転車工具