様式第1号(第4条関係)
　	行政区番号	　	　	　	

年　　月　　日　　

　　桜川市長　　　　様

申請人　　行政区名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　　　　　　

防犯灯管理補助金交付申請書兼請求書

　防犯灯管理補助金の交付を受けたいので、桜川市防犯灯管理補助金交付要項第4条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
設置場所	　桜川市　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内	
補助申請額	　　　金　　　　　　　　　　　円(1,000円×　　　　基)	
補助対象	4月1日現在適正に維持管理している防犯灯	
内訳
(設置基数)	20W	40W	60W	100W	200W	300W	　	計	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
補助金の振込先	金融機関	　　　　　　　　　　銀行　農協　　　　　　　　　店	
	種別	普通・当座	口座番号	　	
	ふりがな
口座名義	　	
		　	
	　※なお、申請人と口座名義人とが異なる場合は、口座名義人に受領を委任したものとみなします。	
添付書類	(1)　4月1日分が含まれている電気料金領収証の写し(東京電力領収書)及び電気料金集約分内訳表