様式第1号(第2条関係)

障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日　

　桜川市福祉事務所長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び同条第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号並びに第7条の15の11第6号に定める障害者・特別障害者として認定を受けたいので申請します。

対象者	住所	桜川市	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日	

同意書
　認定に当たっては、必要に応じて桜川市福祉事務所長が私の介護保険要介護認定情報等を調査確認することに同意します。

本人氏名　　　　　　　　　　　

〈桜川市記入欄〉
障害高齢者の日常生活自立度	自立　　J　　A　　B　　C	
認知症高齢者の日常生活自立度	自立　　I　　Ⅱ　　Ⅲ　　Ⅳ　　M	
介護保険	申請中　認定審査中　住所地特例　該当無し	
交付年月日	・　　・	確認書類	□運転免許証　　□保険者証
□その他(　　　　　　　　　　　)	
担当者名