本件責任者：氏名　　　　　連絡先　　　　　　
担　当　者：氏名　　　　　連絡先　　　　　　	
様式第3号(第6条関係)(共同企業体用)

競争入札参加資格確認申請書

年　　月　　日　　

　　桜川市長　　　　　　　　様

名称　　　　　特定建設工事共同企業体　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表構成員　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
構成員　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
構成員　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで公告のありました　　　　　　　　　　工事に係る入札参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
　　なお、成年被後見人、被保佐人及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

記

　1　競争入札参加資格確認資料(様式第4号)
　2　共同企業体協定書(桜川市建設工事共同企業体取扱規程様式第6号)
　3　経営事項審査結果通知書の写し

　(注)　この申請書提出の際、競争入札参加資格確認資料(様式第4号)に「共同企業体名称、各構成員の代表者名及び委任状の交付を受けた営業所長については営業所名並びに営業所長名」を記入したもの1部及び返信用封筒として、定形封筒(切手を貼り、表面に代表構成員の返信先の住所、名称等を記載したもの)1部を提出願います。