様式第3号(第3条関係)

軽自動車等解体証明書
車両番号又は標識番号	　	
種別	　	
車名及び型式	　	
車台番号	　	
原動機の型式	　	
所有者	住所	　	
	氏名	　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
解体年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
上記記載の根拠	古物台帳　　年度　　冊番　　頁　　行目

仕切伝票(通し番号等確認できる事項を記載)	
　上記のとおり証明します。
　　　　　　年　　月　　日
解体者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　)