様式第1号(第3条関係)
軽自動車税課税保留申請書
　桜川市長　様
年　　月　　日　　
所有者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　軽自動車税の課税保留を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　このことについての責任はすべて私にあることを確認し、後日諸事情に変化があった場合はすみやかに報告するとともに、市の指示に従います。
車両番号又は標識番号	　	使用不能年月日	年　　月　　日　	
種別	　	添付書類	1　盗難届出済証明書
2　被災証明書
3　解体証明書
4　その他	
車名	　			
車台番号	　			
申請の理由
　□　滅失・破損した。　　　　　　　(滅失・破損年月日：　　　年　　月　　日)

　□　解体処分した。　　　　　　　　(解体年月日：　　　　　　年　　月　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(解体業者：　　　　　　　　　　　　　　)

　□　解体業者に自動車の解体処分を依頼したが、ナンバー、車検証の返却がなく不明となった。　　　　　　　　　(解体依頼日：　　　　　　年　　月　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(解体業者：　　　　　　　　　　　　　　)

　□　　　年　　月　　日、盗難・押収・その他(　　　　　　)により不明になった。

　□　譲渡した相手が不明となった。　(譲渡年月日：　　　　　　年　　月　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(譲渡先：　　　　　　　　　　　　　　　)

　□　下取り等した先で不明となった。(下取り等年月：　　　　　年　　月　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(下取り業者：　　　　　　　　　　　　　)

　□　その他
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)