様式第１２号（第１２条関係）
身体障害者手帳再交付申請書
　　年　　月　　日
桜川市長　殿
市　　　　　　町　　　　　　　　　　　　
申請者居住地　　　　　　　　郡　　　　　　村　　　　　　　　　　　　番地　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。
手帳の再交付を受けたい者（障害のある者）
11紛失　12棄損　13程度変更（障害の程度が変わった場合）14障害変更（新たな障害が追加になった場合）	
フリガナ																					個人番号													
氏　名			性別	1 男
2 女	生年月日	1明治　3昭和　4平成	
						2大正			年			月			日	
居住地		(番地)	
	0	8									
身体障害者手帳	手帳番号	交付年月日
3 昭和	旧種別等級	
		0	8		第											号	4 平成			年			月			日				種			級	
	旧障害名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　再認定の有・無（有の場合は　　年　　月）	

実施機関コード	更生指導台帳番号	
						―		―					

のりづけ	
写　真
（4cm×3cm）
脱帽のこと
裏面に市町村名，
氏名を記入する。	

受付年月日