様式第１号（第２条関係）
身体障害者手帳交付申請書
　桜川市長　様
　　年　　月　　日
　　　　　　市　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者居住地　　　　　　　　　郡　　　　　　村　　　　　　　　　　　　番地　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　
　　　　下記のとおり申請します。
第１欄　手帳交付を受けたい者の住所・氏名等を楷書ではっきり書いて下さい。
フリガナ			個人番号													
氏　名			性	1 男	生年	1 明治		3 昭和		4 平成				
			別	2 女	月日	2 大正				年			月			日	
居住地										市					町（大字）				（番地）	
													郡					村								

第２欄　保護者続柄・氏名等を楷書ではっきり書いて下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（身体に障害のある１５歳未満の児童の場合）　　
フリガナ			個人番号														
氏　名			同居	1 同居	続
柄		A父B母C祖父D祖母E兄F姉Gおじ	
			別居	2 別居			HおばI親族J施設長等Kその他	
居住地
※同居は記入不要													市					町（大字）				（番地）	
													郡					村								
注意　身体に障害のある１５歳未満の児童についての手帳の交付は、保護者等が代わって申請することになっています。この場合には、第２欄も記入して下さい。
　　　ただし、児童福祉法（昭和２２年法律１６４号）第２７条第１項第３号の規定により里親に委託され、又は児童福祉施設に入所した児童については、当該里親又は児童福祉施設の長が代わって申請して下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
実施機関コード	更生指導台帳番号	
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受付年月日