様式第５号（第４条関係）

岩瀬駅前広場使用料減免申請書

使用箇所	□車道　　　　　□歩道　　　　　□その他(　　　　　　)	
使用目的	　	
使用物件又は数量	　	
減免を受けようとする使用料金	　	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用許可番号
及び
使用許可年月日	　第　　　　号　　　　年　　月　　日	
申請の理由	　	
　上記のとおり岩瀬駅前広場の設置及び管理に関する条例施行規則第4条の規定により使用料の減額(免除)を申請いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日
申請者住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市長あて