様式第8号(第7条関係)

法定外公共物使用料等還付申請書

年　　月　　日　　

　　桜川市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　　　　

　　次のとおり使用料等の還付を受けたいので、桜川市法定外公共物管理条例第19条ただし書の規定により申請します。

許可番号	　　第　　　　　号	
許可年月日	年　　　月　　　日	
法定外公共物の種類	　	
法定外公共物の場所	　桜川市	
使用等の形態	　	
使用等物件	名称	構造	規模	数量	
	　	　	　	　	
使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間	
使用等取消しの期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間	
使用料等納付額	　　　　　　　　　　　　　円	
　(注)　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には当該法人の主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者名を記入すること。