様式第5号(第5条関係)

工作物等完成(法定外公共物原状回復)届

年　　月　　日　　

　　桜川市長　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で次により許可を受けた事項については、　　　年　　月　　日に完成(原状回復)したので、桜川市法定外公共物管理条例第11条(第14条)の規定により届け出ます。

　1　許可番号、許可年月日

　2　許可内容

　　(注)　届出者が法人である場合には、「住所」の欄には当該法人の主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者名を記入すること。