様式第4号(第4条関係)

法定外公共物使用等廃止届

　　桜川市長　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　　　　

　　法定外公共物の使用等を廃止したので、桜川市法定外公共物管理条例施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

許可番号	　　第　　　　　号	
許可年月日	年　　　月　　　日	
法定外公共物の種類	　　道路敷　　　水路敷　　　その他(　　　　　)	
法定外公共物の場所	　桜川市	
使用等の形態	　	
使用等物件	名称	構造	規模	数量	
	　	　	　	　	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止する理由